Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии ПСПбГМУ

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии

«Утверждаю»

Заведующий кафедрой проф. В.Ф. Беженарь

31.08.21 г.

Стандарный имитационный модуль (СИМ) практических занятий по гинекологии

 V курс   лечебный факультет

IX  семестр 2021/2022 уч/года

ЦИОТ

(Симуляционный центр)

№

Тематика занятия

1

Методы обследования гинекологических больных

Общеклинические методы

        1.        Опрос, жалобы, анамнез жизни, анамнез настоящего заболевания:

•        жалобы (наиболее часто встречаются боли, бели, кровянистые выделения из половых путей, НМЦ);

•        сведения о перенесённых соматических заболеваниях (инфекционных, экстрагенитальных), их течении, оперативных вмешательствах (травмы, операции);

•        прием лекарственных препаратов (гормональные препараты, нейролептики и др.)

•        социально-экономические условия труда и быта, вредные факторы (экологические, курение, наркотики, алкоголь);

•        семейный анамнез (наследственные заболевания);

•        характер менструальной функции (возраст наступления менархе, продолжительность менструального цикла, длительность менструации, объём кровопотери, болезненность);

•        репродуктивная функция (количество беременностей, их исходы, осложнения);

•        секреторная функция (характер выделений из влагалища);

•        половая функция (наличие болевого синдрома (диспареуния), выделения после полового акта);

•        используемые методы контрацепции;

•        перенесенные гинекологические заболевания;

•        анамнез настоящего заболевания (длительность болезни, факторы, способствовавшие началу заболевания, результаты проведённого обследования и лечения).

        2.        Осмотр, пальпация, перкуссия:

•        тип телосложения (конституция) и оценка антропометрических параметров (длина и масса тела, телосложение, развитие жировой ткани и особенности её распределения, ИМТ);

•        осмотр молочных желез (степень развития,  наличие отделяемого из сосков, патологических образований);

•        характер оволосения (тип (мужской/женский), гипертрихоз, гирсутизм);

•        пальпация живота (болезненность, вздутие, наличие симптомов раздражения брюшины, признаки внутрибрюшного кровотечения и др.).

        3.        Специальное гинекологическое обследование:

ü  осмотр НПО (развитие, строение, наличие воспалительных изменений, объёмных образований);

ü  осмотр влагалища и шейки матки «в зеркалах» (характер выделений, состояние слизистой);

ü  бимануальное абдоминально-влагалищное исследование (рис. 1):

§  пальпация стенок влагалища, его сводов и шейки матки; определяют наличие объёмных образований, инфильтратов, анатомических изменений, нависание, уплощение, болезненность сводов.

§  пальпация матки:

-        уточнение ее положения (наклон - versio, перегиб - flexio, смещение по горизонтальной оси - positio, по вертикальной оси - elevatio, prolapsus, descensus.

В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах - в сторону воспаления. Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах;

-        определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность матки: уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе, увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато- и пиометры. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.

§  пальпация придатков - яичников и маточных труб:

-        неизменённые маточные трубы обычно не определяются, при сальпингите  можно обнаружить тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы, сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью, пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками;

-        яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат. Если определяют объёмные образования яичников, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность.

§  пальпация связок:

-        неизменённые связки матки обычно не определяются, круглые связки можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы, крестцово-маточные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Крестцово-маточные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

ü  ректовагинальное исследование (рис. 2) проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечно-влагалищной перегородки.

Тренинг на фантоме: Бимануальное абдоминально-влагалищное исследование. Ректовагинальное бимануальное исследование

2

Осмотр влагалища и шейки матки «в зеркалах», взятие материала для исследований

     Основные показания к проведению осмотра влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал и взятию материала для исследования:

·       профилактический осмотр;

·       скрининг рака шейки матки, а также предраковых заболеваний и рака вульвы и влагалища;

·       перед выполнением двуручного вагинального исследования как первый этап выполнения специального гинекологического обследования;

·       при подготовке к проведению и в процессе выполнения любых диагностических манипуляций или оперативных вмешательств гинекологического профиля (на влагалище, шейке матки, матке);

·       диагностика инфекционных и дисбиотических заболеваний нижнего отдела женской половой сферы;

·       скрининговая оценка вульвовагинального биоценоза при беременности и при плановых гинекологических осмотрах.

В практической гинекологии используются два типа влагалищных зеркал – двустворчатое по Куско (рис. 3,4) и ложкообразное по Симсу с подъемником по Отту (рис. 5,6). Выбор типа влагалищных зеркал зависит от типа процедуры (диагностическая/оперативная и др.).

Зеркало гинекологическое по Куско применяется для осуществления забора материала для последующих цитологических, микроскопических или бактериологических исследований. Специальная форма створок зеркала обеспечивает хорошие возможности для осмотра пациентки без дискомфорта. Длинная рукоятка создает максимальный комфорт при работе с инструментом. Классическая конструкция поворотного замка обеспечивает надежную фиксацию створок в выбранном положении. Размеры рабочего «окна» и его форма позволяют выполнять любые лечебные и диагностические манипуляции.

Перед введением влагалищных зеркал  в положении пациентки для гинекологического исследования производится осмотр наружных половых органов. Осмотр производят в нестерильных смотровых  перчатках на гинекологическом кресле или кушетке: женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны. Визуально оценивают степень и тип развития наружных половых органов, волосяного покрова и др. Большие, малые половые губы разводят вторым и первым пальцами левой руки, и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия, промежность и перианальную область.

В практической деятельности визуальный осмотр наружных половых органов является первым этапом диагностики таких патологических состояний, как врожденные аномалии женских половых органов (гермафродитизм, аплазия и агенезия влагалища, атрезия девственной плевы и др.), воспалительные заболевания (вульвит, уретрит, бартолинит, кондилломатоз вульвы и др.), неопластические (рак вульвы) и дистрофические (лейкоплакия вульвы, склероатрофический лихен вульвы и др.) процессы.

Методика введения и размещения вагинальных зеркал.

 Ложкообразное зеркало берут в правую руку, левой рукой разводят большие половые губы и вводят зеркало в косом размере по задней стенке влагалища до заднего свода, где разворачивают его в поперечный размер. Надавив зеркалом на заднюю стенку влагалища, освобождают место для введения подъемника и перекладывают рукоятку зеркала в левую руку. Правой рукой вводят подъемник во влагалище слегка в косом размере, разворачивают в поперечный размер и обнажают шейку матки и влагалище.

Двустворчатое зеркало вводят правой рукой в сомкнутом состоянии в слегка косом размере, предварительно левой рукой разведя малые половые губы. Постепенно зеркало вводится во влагалище, разворачивается в поперечный размер. Створки зеркала раскрываются посредством закручивания винта-рычага, за счет чего обнажается шейка матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах является первым этапом диагностики различных патологических состояний: врожденных аномалий женских половых органов (атрезия влагалища, полные и неполные формы удвоения женских половых органов и др.), инфекционно-воспалительных заболеваний (вагинит, цервицит, в т.ч. специфической этиологии), доброкачественных и предраковых заболеваний влагалища и шейки матки (эктопия, лейкоплакия, эктропион, кондиломы и др.), а также рака указанных локализаций.

При осмотре влагалища и шейки матки с использованием влагалищных зеркал  определяют:

-       цвет слизистой влагалища и шейки матки. В норме слизистая бледно розовая, блестящая. При воспалении слизистая влагалища становится гиперемированной, отечной. При наличии беременности можно определить ее некоторую синюшность (цианоз).

-       форму шейки матки. Шейка матки может иметь коническую (у нерожавших), цилиндрическую (у рожавших) или деформированную формы.

-       форму наружного зева. У нерожавших женщин наружный зев имеет округлую форму (точечный зев), рожавших – поперечную (щелевидную).

-       характер цервикальных и влагалищных выделений. Выделения из половых путей – зависят от фазы менструального цикла, наличия беременности, возраста и различных патологических процессов. В норме – слизистые, умеренные.

-       Эктопия шейки матки – определяется в виде участка гиперемии вокруг наружного зева.

-       Лейкоплакия: определяется в виде белого пятна на влагалищной части шейки матки или на стенках влагалища, вульве.

-       Эндоцервикальный полип: из цервикального канала исходит округлое полиповидное образование различной длины и диаметра на тонкой ножке.

-       Эктропион: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев деформирован, зияет, слизистая эндоцервикса вывернута.

-       Неоплазия (карцинома): на слизистой шейки матки визуализируется экзофитное или эндофитное неоднородное образование с нечеткими неровными контурами различных размеров, возможно контактное кровотечение.

При наличии показаний в ходе осмотра в зеркалах целесообразно произвести забор биологического материала (отделяемого) для исследований:

-       из уретры, шейки матки (цервикального канала) и влагалища для микробиологических исследований (оценка микробиоценоза):

·       микроскопическое исследование с целью ускоренной ориентировочной диагностики состояния биоценоза и выявления (идентификации) возбудителя с помощью световой микроскопии под различным увеличением с предварительной окраской материала или без нее (нативный мазок) – определение доминирующих морфотипов влагалищной микрофлоры; выявление маркеров бактериального вагиноза (т.н. «ключевых» клеток), влагалищных трихомонад и гонококков (GN); подсчет количества лейкоцитов, эпителиальных клеток в мазке;

·       бактериологическое исследование (культуральный метод) с целью выявления и определения видовой принадлежности потенциального патогена и его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам;

·       молекулярно-генетическое (ПЦР) исследование с целью более подробной оценки цервико-вагинального микробиоценоза.

-       из эктоцервикса и эндоцервикса для онкоцитологического исследования, основанного на прижизненном морфологическом изучении особенностей строения клеток, клеточного состава органов и тканей в норме и при патологических процессах с помощью микроскопа. Оно широко используется с целью раннего выявления и лечения предопухолевых процессов и рака, позволяет установить природу различных заболеваний, помочь клиницисту определить тактику лечения пациентов, осуществить динамическое наблюдение, выявить рецидивы.

Подготовка к микроскопическому и ПЦР-исследованиям. 

-       Оптимальным временем забора является первая фаза менструального цикла. При наличии менструальных выделений исследование может оказаться неинформативным.

-       При беременности взятие биологического материала для микроскопии производится в соответствии с действующими инструкциями Минздрава РФ, регламентирующими дородовое наблюдение беременных (Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (Приказ МЗ РФ от 20.10.20 г. №1130н) http://sudact.ru/law/prikaz-minzdrava-rossii-ot-20102020-n-1130n/prilozhenie-n-1).

-       До взятия образцов биологического материала необходимо маркировать сухое обезжиренное предметное стекло, разделить его на три равные части, указав в каждой локус: V, С, и U (влагалище, цервикальный канал и уретра); для этой цели используйте специальный тонкий маркер для письма по стеклу.

Методика забора материала (биологического отделяемого) из уретры, цервикального канала и влагалища

-       Протереть наружное отверстие уретры стерильным ватным тампоном, затем указательный палец правой руки ввести во влагалище и массировать уретру изнутри кнаружи, чтобы получить отделяемое. Взять ложку Фолькмана (рис. 7) или урогенитальный универсальный зонд (рис. 8) в правую руку как карандаш и ввести в уретру на 1-1,5 см, сделать соскоб с задней стенки уретры. Нанести свободное отделяемое на предметное стекло в виде кружочка или буквы U – уретра (uretra).

-       После этого ввести во влагалище зеркало, обнажить шейку матки и после удаления слизи и влагалищных выделений с шейки матки стерильным марлевым тампоном (шариком), другим концом ложечки Фолькмана (длинным пинцетом, зондом урогенитальным универсальным) взять отделяемое из цервикального канала легким поскабливанием, введя инструмент на 1-1,5 см. Инструмент извлечь, а полученный материал нанести на предметное стекло в виде поперечной полоски или буквы С – шейка (cervix).

-       При помощи ложки Фолькмана или универсального урогенитального зонда производится взятие свободного отделяемого влагалища из заднего, латерального и переднего сводов с последующим нанесением его на предметное стекло тонким слоем вдоль стекла или в виде буквы V- влагалище (vagina).

-       По завершении процедуры – фиксация материала на воздухе в течение 3—5 мин, предметное стекло убирают в пенал либо герметично завертывают в бумагу.

-       Забор материала  (биологического отделяемого) для бактериологического или ПЦР-исследований производится аналогичным образом. При бактериологическом исследовании – стерильный зон (тампон) помещается в пробирку с транспортной питальной средой (рис. 9). После взятия материала для ПЦР-исследований зонд опускается в пробирку типа Эппендорф (рис. 10) с транспортной средой. Рабочая часть зонда, содержащая исследуемый материал, отрезается или отламывается. Если забор производится ложкой Фолькмана, рабочая часть инструмента споласкивается в транспортном растворе. Пробирка закрывается и маркируется.

-       Последним этапом является заполнение бланка-направления в клинико-диагностическую лабораторию (рис. 11, 12)

Методика забора материала из экто- и эндоцервикса  (мазок на онкоцитологическое исследование)

Методика забора материала для онкоцитологического исследования предусматривает его проведение во время осмотра шейки матки и влагалища в зеркалах до проведения бимануального вагинального исследования, кольпоскопии или других лечебно-диагностических мероприятий (!).

Противопоказания к забору мазка для онкоцитологического исследования:

        1.        Ранее 48 часов после:

·       полового контакта;

• использования свечей или любрикантов, раствора уксуса или Люголя;
• санации влагалища.

        2.        После бимануального влагалищного исследования и кольпоскопии.

        3.        Ранее, чем на 5-й день менструального цикла и не позднее 5-ти дней до начала менструации.

        4.        В период лечения генитальных инфекций.

        5.        После вагинального УЗИ.

        6.        При кровянистых выделениях из половых путей.

        7.        В острой стадии воспалительных процессов урогенитального тракта.

Материал на онкоцитологию берется с поверхности шейки матки (эктоцервикс) и цервикального канала в месте перехода многослойного эпителия в цилиндрический (т.н. «зона трансформации») (рис. 13).

Забор материала может осуществляться либо с использованем 2-х цитощеток типа «CytoBrush» в случае выполнения исследования традиционным микроскопическим методом (рис. 14), либо с использованием  специальных цитощеток с эндоцервикальным компонентом типа  «CervеxBrush» при выполнении жидкостной онкоцитологии (рис. 15).

Без предварительной обработки шейки матки, путем легкого надавливания на слизистую оболочку, круговым движением (предварительно согнув рабочую поверхность цитощетки типа CytoBrush на 90°), избегая травматических манипуляций, получают соскоб сразу со всей поверхности шейки матки. Затем второй цитощеткой того же типа, введенной в цервикальный канал, вращательным движением получают материал и осторожно извлекают  цитощетку из цервикального канала.  Мазок для онкоцитологического исследования может быть получен одновременно с поверхности шейки матки  и из цервикального канала  с помощью цитощетки типа CervexBrush.

Полученный материал следует распределить на 2/3поверхности предметного стекла тонким слоем: при использовании цервикс-цитощетки (CervexBrush) – линейными движениями вдоль стекла, касаясь всеми поверхностями; при использовании цитощетки (CytoBrush) – вращательными движениями вокруг своей оси вдоль стекла (рис. 16)

Допускается размещение на одном стекле мазка только из одной локализации. Инструменты для получения материала должны быть стерильными и сухими, т.к. вода и дезрастворы разрушают клеточные элементы. Стекло с материалом необходимо положить на лоток для подсушивания на воздухе. После высушивания поместить в бокс-контейнер. В отделение лабораторной диагностики направления (рис. 17) и стекла транспортируются изолированно.

При получении материала для выполнения жидкостной цитологии используются цервикс-цитощетки, которые  необходимо ввести  в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть щетки по оси цервикального канала на глубину 1,0 - 2,5 см.  Затем щетку следует прижать к поверхности шейки и произвести 5 полных круговых движений – трижды по часовой стрелке и дважды против. После извлечения из цервикального канала цитощетку помещают в контейнер с транспортной средой и тщательно ополаскивают (рис. 18).

3

Профилактика рака шейки матки

Переход интраэпителиальной неоплазии в Ca in situ длится до 8 лет, и еще 10-15 лет проходит до развития микроинвазивного рака. Таким образом, заболевание идеально подходит для успешного скрининга и профилактики. В настоящее время в РФ принята двойная стратегия профилактики рака шейки матки:

•        первичная – вакцинопрофилактика;

•        вторичная – цитологический и ВПЧ-скрининг.

1)     Вакцинопрофилактика

В РФ зарегистрированы две вакцины:

•        бивалентная вакцина Церварикс®, обеспечивающая защиту от ВПЧ 16 и 18 типов;

•        квадривалентная вакцина Гардасил®, защищающая от ВПЧ 16 и 18 типов, а также 6 и 11 типов, вызывающих остроконечные кондиломы в 90% случаев. У ранее не инфицированных женщин применение вакцин дает практически 100% эффект в отношении профилактики предраковых изменений эпителия шейки матки.

Вакцины не обладают защитным действием в случае уже имеющегося инфицирования. Иммунизация подростков должна быть проведена до начала половой жизни.

Вакцина Гардасил® рекомендуется девочкам (и мальчикам) в возрасте от 9 до 17 лет. Курс вакцинации состоит из 3 доз по схеме 0-2-6 месяцев.

Вакцина Церварикс® рекомендуется девочкам от 10 до 17 лет: трехкратное введение по схеме 0-1-6 месяцев.

Вакцинопрофилактика также рекомендуется не инфицированным ВПЧ женщинам: Гардасил®  - в возрасте 18-45 лет, Церварикс® - в возрасте 18-25 лет.

•        Цервикальный скрининг. Приказ Минздрава России  от 20.10.2020  № 1130н «Порядок оказания медицинской помощи женщинам  с гинекологическими заболеваниями»:

•        стартовый возраст скрининга – 21 год;

•        21-29 лет – цитология/ЖЦ  1раз в 3 года

•        30-65 лет – котестирование (цитология/ЖЦ с окраской по Папаниколау и ВПЧ-тестирование, в том числе с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.

•        скрининговые программы в возрасте старше 65 лет не целесообразны (при условии адекватного скрининга до этого возраста);

•         женщины, вакцинированные против ВПЧ, должны обследоваться в рамках скрининговой программы соответственно возрасту.

Современные скрининговые технологии

Цитологической исследование (РАР-тест) – является основой программ, направленных на раннее выявление предраковых состояний и рака шейки матки. Забор материала производят из зоны трансформации. Материал получают раздельно из экзоцервикса и цервикального канала. Метод Папаниколау является самым распространенным способом окраски мазков в мире. В РФ используют метод Романовского-Гимза.

Жидкостная цитология – новая технология приготовления цитологических препаратов. Повышение точности данного метода достигается за счет преодоления всех погрешностей, связанных с приготовлением мазка. Частота ложно-негативных результатов при использовании данного метода составляет 7%, в то время как при использовании традиционной методики – 25%. Метод так же позволяет использовать иммуно-цитохимические исследования. Оставшийся образец может сохраняться для проведения тестирования на наличие ВПЧ, урогенитальных инфекций, цитогенетических исследований.

4

Бимануальное абдоминально-влагалищное исследование. Ректовагинальное бимануальное исследование

Двуручное вагинальное исследование производится после получения письменного информированного согласия пациентки на его выполнение, как правило,  на специальном  кресле для гинекологического обследования (рис. 19).

·       Пальпация стенок влагалища, его сводов и шейки матки:

-       определяют наличие анатомических изменений, объемных образований, инфильтратов, а так же нависание, уплощение, болезненность сводов.

·       Пальпация матки (рис 20.):

-       уточнение ее положения.

В норме матка располагается в центре малого таза, дно располагается на уровне входа в малый таз. Вся матка несколько наклонена кпереди, и угол, образуемый шейкой и телом матки, обращен кпереди. При опухолях в области придатков матка может быть смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах – в сторону поражения.

-       определение размеров.

Здоровая небеременная матка взрослой женщины имеет грушевидную форму, уплощенной спереди назад, поверхность её ровная. При выявлении увеличения матки, ее размер определяют согласно сроку беременности. Увеличение матки наблюдают при беременности, опухолях (миома). Уменьшение матки возможно при инфантилизме, в постменопаузе.

Результаты исследования при беременности:

-       5 - 6 нед.:  матка шаровидной формы, на ее передней поверхности может пальпироваться продольно расположенный гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни нашейку, ни на заднюю поверхность, по консистенции не отличающийся от других отделов;

-       8 нед.: матка увеличивается в 2 раза и приблизительно соответствует размеру женского кулака (гусиного яйца);

-       7 нед.: появляется асимметрия матки из-за куполообразного выпячивания в одном из углов (место имплантации);

-       12 нед.: асимметрия матки исчезает, она достигает размеров мужского кулака, заполняя верхнюю часть полости малого таза, дно ее доходит до верхнего края лонной дуги.

-       определение формы.

Форма матки в норме грушевидная, уплощенная в передне-заднем направлении. Шарообразная матки становится при беременности, аденомиозе.

-       определение консистенции.

Консистенция здоровой небеременной матки плотная. При беременности матка становится мягкой, так же матка размягчается при наличии в ней воспаления (метроэндометрит).

-       определение подвижности.

В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При генитальном пролапсе (опущении и выпадении матки) подвижность ее становится чрезмерной за счет расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и т.д.

·       Пальпация придатков (рис. 21):

-       неизмененные маточные трубы не пальпируются. При острых воспалительных состояниях определяется зона изменений «тестоватой» консистенции без четких контуров, резко болезненная при пальпации. При формировании сактосальпинкса пальпируется продолговатое подвижное образование, пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками.

-       яичник пальпируется в виде округлого подвижного образования, размерами примерно 3х4 см. При формировании объемного образования в органе, определяют его положение относительно тела и шейки матки, форму, размеры, консистенцию, болезненность и подвижность.

·       Пальпация связок и параметральных пространств:

-       неизмененные связки матки не определяются. Крестцово-маточные связки пальпируются после перенесенного параметрита (определяется инфильтрация, рубцовые изменения). Околоматочную клетчатку (параметрий) пальпируют только при наличии в ней инфильтратов (воспалительного или онкологического), спаек или экссудата.